■アイネットフットケアショップFAX注文書■  FAX.042−422−1759   TEL.042−422−1739
商品
番号
商品名 価格(税込) サイズ カラー/
左・右(K23・K25のみ)
数量 金額(税込)
    \        \
    \        \
    \        \
    \        \
★ネットからご注文されている場合は、記入不要です。
★ただ今、商品ご注文総額(税込6,480円以上で
送料無料!(日本国内のみ)
★代引きお支払いの場合は代引金額1万円まで324円(税込)、3万円まで432円(税込)、10万円まで648円等、の代引手数料がかかります
(日本国内のみ)

■お客様情報 (ネットからご注文されている方は、お名前のみご記入ください商品の品切れ.クレジット情報不備等の場合はE-mailまたはお電話でお知らせします。 ■配送先 (お届け先が左記住所と異なる場合)
お名前   受取人  
ご住所




ご住所



TEL (      )     ─ TEL (       )     ─
E-mail                     @

■お支払方法−FAX注文は、クレジット決済または代引きをご利用下さい
■クレジット決済の場合は、クレジットカードの内容とご希望お支払い回数をご記入ください

お支払い方法
(お選び下さい)
代金引換(代引き手数料必要 お届け先が異なる場合はご利用になれません
クレジット決済(手数料無料 ギフト等お届け先が異なっていてもご利用になれます)
クレジットカード
内容
DC VISA MASTER  JCB NICOS DINERS AMEX 
カード番号[      ]-[       ]-[      ]-[      ]
有効期限  [      /      ] 例 11/13 (2013年11月)
カード名義 [                  ] 例  TARO YAMADA
クレジットお支払い回数
□ 一括払い   □ ボーナス一括払い   □ リボ払い   
□ 分割払い ( 2. 3. 5. 6. 10. 12 .15. 18. 20. 24)      
クレジット情報管理 □シュレッダーで裁断・破棄   □保存して今後の決済に使用

*ご利用のクレジットカードによってはお支払い方法や回数の制約がある場合もございますので、詳細は各クレジットカード会社へご確認下さい。
*クレジット情報管理のチェックのない場合はシュレッダーで裁断・破棄いたします。